コロナ感染後に続く(新たに現れた)症状は、多くの場合、時間の経過とともに回復していきますが、気になる症状が続いている、感染前と同じように過ごすことができない、と感じる場合は、医療機関の受診をご検討ください。
症状に応じた診療・治療を受けるためには、あなたの症状や経過について、具体的に医師に伝えることが大切です。この受診前整理シートは、症状や経過について、医師に伝えたいことや聞きたいことを整理するのにご活用いただけます。
入力した内容は、PDFデータとして出力することもできます。

※この受診前整理シートは、コロナ後遺症かどうか判定するものではありません。自己判断せず、医師の診断を受けてください。
※受診前には、必ず医療機関に問い合わせた上で受診してください。
 また、受診に当たり、各医療機関の問診票等の記載が必要な場合は、別途ご対応ください。

参考:

コロナの後遺症について、WHO(世界保健機関)では、「新型コロナウイルスに罹患した人にみられ、少なくとも2ヶ月以上持続し、また、他の疾患による症状として説明がつかないものである。通常はCOVID-19の発症から3ヶ月経った時点にもみられる。」と定義しています。

【入力項目】

新型コロナの感染歴(検査を実施していない場合も含む)

入力方法

  • 直近の感染歴をご入力ください。
  • 直近の感染歴以外に、感染したことがある場合には、必要に応じて、「+その他の感染歴を追加(任意)」ボタンを押して、ご入力ください。
  • 直近の感染

    医療機関や検査キットによる検査結果が判明した日または感染したと考えられる日(検査を実施していない場合など)をご入力ください。
    正確な日付が不明の場合は、およその日付をご入力ください。

    必須

    この感染歴が、何回目のコロナ感染かご入力ください。
    これまでの感染回数が分からない場合は、およその回数か、「不明」を選択してください。

    必須
    回目

メモ

その他気になっていること等があればご記入ください。(1000字以内)

現在の症状

現在、お困りの症状について、それぞれ入力してください。クリックすると、選択画面が表示されます。
現在、症状が複数ある場合は、「+症状を追加(任意)」ボタンをクリックしてご入力ください。

  • 1つ目の症状
    症状

    右の「クリックして選択してください」を押すと、症状の選択画面が表示されます。
    ※複数の症状がある場合も、ここでは1つ選択し、下部の「+症状を追加(任意)」ボタンから欄を追加してそれぞれご入力ください。

    必須
    最も困っていること

    上で選択した症状によって、最も困っていることは何か、1つ選択してください。

    必須
    どのくらい困っているか

    上で選択した困りごとについて、どのくらい困っているか「少し困っている」から「かなり困っている」までの5段階で、当てはまるものを選択してください。
    ※ご自身の感じ方で構いません。

    必須
    少し
    困っている
    かなり
    困っている
    始まった時期

    上で選択した症状が、いつから始まったか、年月でご入力ください。
    正確な時期が不明の場合は、およその時期をご入力ください。
    ※症状の継続期間を計算するため、年月ともにご入力が必要です。

    必須
    最も重い(重かった)時期

    上で選択した症状が最も重い(重かった)時期について、1つ選択してください。
    当てはまるものがない場合は、近いものを1つ選択してください。

    必須

メモ

その他気になっていること等があればご記入ください。(1000字以内)

ワクチン接種歴

これまでに、新型コロナのワクチンを接種した回数をご入力ください。
これまでの接種回数が分からない場合は、およその回数か、「不明」を選択してください。

必須
直近の接種時期

最後に新型コロナのワクチンを接種した時期を、年月でご入力ください。
正確な時期が分からない場合は、およその時期をご入力いただくか、「不明」を選択してください。
※年月のうち、片方のみ入力し、もう片方を「不明」とすることもできます。

必須